טופס בקשת הצטרפות לביטוח רפואי לסטודנטים בחו"ל - נחלים

שם המועמד/ת לביטוח בעברית

שם המועמד/ת לביטוח באנגלית

מין

תושב ישראל

כתובת

טלפון בישראל

טלפון בחו"ל

תאריך לידה

מספר ת.ז

מס' דרכון

E-MAIL

המדינה בה הינך לומד

העיר בה הנך לומד

שנת לימוד נוכחית

מתוך כמה שנות לימוד?

התחום הנלמד

הנני מבקש/ת לבטח אותי בחברתכם מתאריך

הנני מבקש/ לבטח אותי בחברתכם עד תאריך

מה הקשר המשפחתי או האחר לאותו בן אדם?

שם איש קשר למקרה חירום

כתובת איש קשר למקרה חירום

טלפון איש קשר למקרה חירום

פרטי קשר נוספים

האם אובחנה אצלך בעיה רפואית בגינה היית בששת החודשים האחרונים: נמצא כיום, או צפוי או הומלץ לך עד מועד היציאה לחו"ל על אחד מהבאים:

במידה וסימנת כן אנא בחר/י את האפשרות המתאימה

אם במהלך ששת החודשים האחרונים הופנית לבדיקות קולונוסקופיה (שלא כחלק מבדיקות שגרה), CT או MRI לצורך בירור או אבחנה רפואית?

האם הינך בהריון ?

אני מאשרת/ת שכל הפרטים שמסרתי תקינים ומדויקים?

שנהיה בקשר?